保険外負担に係る費用
保険外負担に係る費用について
日常生活上のサービスに係る費用、公的保険給付とは関係のない文書の発行等などが患者様の負担となります。
- 保険外費用について、料金を徴収した際は、品目と料金を領収書（請求書）に表示しております。
- 治療(看護)中に使用した衛生材料（ガーゼ等）等については、診療費に含まれておりますので患者様への請求はありません。
- ご不明な点がございましたら、受付へお尋ねください。
紙オムツ等（税込）
| パット | 昼安心 | 42円/枚 |
| 長時間安心 | 65円/枚 | |
| 夜安心 | 84円/枚 | |
| 簡単装着 | 44円/枚 | |
| カバータイプ | S | 143円/枚 |
| M | 157円/枚 | |
| L | 178円/枚 | |
| リハビリパンツ | S | 147円/枚 |
| M〜L | 161円/枚 | |
| L～LL | 173円/枚 | |
| 私物洗濯代 | 330円/日 | |
| 家人希望による付添人寝具費 （最長7日間可能） | 2,200円/回 |
|
| リース代（入院着・タオル・バスタオル） | 550円/日 | |
| 追加オプション（私物洗濯） | 110円/日 | |
| 家人希望による付添人寝具費 （最長7日間可能） | 2,200円/回 |
|
| 理美容代 | 実費 | |
手数料（税込）
| 医師面談手数料 | 5,500円/30分 |
| 診療録開示手数料 | 2,200円/件 |
| コピー料 | 22円/枚 |
| CD-R料（画像等） | 550円/枚 |
| 死後の処置料 | 11,000円/件 |
| 診察券再発行料 | 220円/件 |
普通診断書・その他の診断書（税込）
| 普通診断書・健康診断書（病院様式） | 2,200円/枚 |
| 普通診断書・健康診断書（外部様式） | 3,300円/枚 |
| 特定疾患臨床個人調査票 | 4,400円/枚 |
| 身体障害者診断書・意見書（手帳交付用） | 5,500円/枚 |
| 原爆健康管理診断書 | 4,400円/枚 |
| 国民・厚生年金診断書 | 5,500円/枚 |
| 裁判所用診断書（成年後見人用等） | 5,500円/枚 |
| 補装具支給意見書 | 4,400円/枚 |
証明書（税込）※病院様式・外部様式
| おむつ証明書 | 1,100円/枚 |
| 支払証明書 | 1,100円/枚 |
| 検査等報告書 | 1,100円/枚 |
| その他簡単なもの | 2,200円/枚 |
| その他複雑なもの | 3,300円/枚 |
生命、共済、損保、自賠責（税込）
| 生保会社提出用診断書・証明書（簡単なもの） | 2,200円/枚 |
| 生保会社提出用診断書・証明書（複雑なもの） | 5,500円/枚 |
| 死亡診断書（生保会社提出用） | 5,500円/枚 |
| 自賠責診断書 | 5,500円/枚 |
| 自賠責診療費明細書 | 2,200円/枚 |
死亡診断書等（税込）
| 死亡診断書（戸籍提出用）1通目 | 5,500円/枚 |
| 死亡診断書（戸籍提出用）2通目以降 | 2,200円/枚 |
| 死体検案書（戸籍提出用）1通目 | 11,000円/枚 |
| 死体検案書（戸籍提出用）2通目以降 | 5,500円/枚 |
自費診療
| 診療報酬に規定されている医療行為 | 全額自己負担 診療報酬規定の10割 |